CqQRcNeHAv

В процессе свертывания крови принимают участие

Главная

Процесс внутрисосудистого свертывания крови и причины возникновения тромбозов и эмболий брыжеечных сосудов

Вопрос о том, что чаще встречается — тромбоз брыжеечных сосудов или эмболия, в литературе решается по-разному. Н. Н. Самарин и Reich полагали, что чаще имеют место эмболии брыжеечных сосудов.

С. Б. Будзинская-Соколова, В. И. Бидер и ряд других авторов считают, что несравненно чаще встречаются тромбозы артерий, а эмболии составляют только 15—18%. На основе наших наблюдений мы придерживаемся такого же мнения.

Напомним, что тромбозом называется процесс прижизненного свертывания крови в сосудах. Это имеет жизненно важное значение при ранении сосуда, когда благодаря спазму сосуда и наступающему процессу свертывания крови происходят образование тромба и остановка кровотечения. Однако при определенных патологических условиях прижизненное свертывание крови в сосуде приводит к пагубным последствиям.

Знакомство с механизмом свертывания крови необходимо, так как без этого невозможна рациональная терапия тромбозов и эмболий вообще и мезентериальных сосудов в частности. Дело в том, что в процессе свертывания крови принимают участие многие компоненты и факторы. На отдельные компоненты, без участия которых не может произойти внутрисосудистое свертывание крови, следовательно, и образование тромбоэмболий, можно воздействовать с помощью антикоагулянтов.

Впервые научную теорию о механизме свертывания крови разработали в Юрьеве А. Шмидт и его школа. По представлению этого автора, в основе свертывания крови лежит ферментативный процесс, в результате которого под воздействием фибринфермента (тромбина фибриноген превращается в фибрин.

В дальнейшем (1890—1896) было доказано, что эта ферментативная реакция происходит только в присутствии солей кальция (Са), Если же кальций будет связан оксалатом натрия, то свертывания крови не произойдет.

В 1905 г. Morawitz предложил двухфазную схему свертывания крови:

В дальнейшем по мере открытия все новых и новых факторов, принимающих участие в процессе свертывания крови, эта первоначальная схема все более расширялась и усложнялась.

В 1954 г. в Базеле состоялся международный конгресс для выработки единой номенклатуры всех факторов, принимающих участие в процессе свертывания крови. Однако уже в 1956 г. потребовался созыв нового конгресса, который собрался в Бостоне, для уточнения номенклатуры и наименований, а также для стандартизации свойств и способов определения вновь открытых факторов, которые многие авторы называли и описывали по-разному. На этом конгрессе факторы, принимающие участие в процессе свертывания крови, было предложено обозначать римскими цифрами.

Совершенно бесспорно установлено, что избыточное наличие тех или иных компонентов, точно так же как и их недостаток или отсутствие, приводит к резкому изменению процесса свертывания крови, вызывая его патологическое ускорение или, наоборот, замедление. Следует добавить, что в настоящее время имеется достаточно данных, говорящих о том, что на процесс свертывания крови оказывает несомненное влияние вегетативная нервная система.

В связи с открытием новых факторов, принимающих участие в процессе свертывания крови, первоначальная схема Morawitz была расширена его учеником Jurgens совместно с Oeri. Эта схема уже охватывала 14 факторов и включала три фазы.

Однако на этом изучение процесса свертывания крови не остановилось и, несмотря на большое количество схем свертывания крови, предложенных различными авторами, не все в этом сложном, многоэтапном процессе может считаться окончательно разрешенным.

Из числа авторов, предложивших различные схемы свертывания крови, помимо уже упомянутых выше, назовем еще Owren, Koller, Sigers, Quick, Stefanini, Winterstein и др. В нашей стране на протяжении ряда лет изучением вопросов свертывания крови занимались Б. А. Кудряшов и его школа. Следует заметить, что, в то время как одни авторы придерживаются цифровых обозначений некоторых факторов, участвующих в процессе свертывания крови, другие все же предпочитают именные обозначения.

Позволим себе привести, по Marbet и Winterstein, многочисленные синонимы, применяемые для обозначения различных факторов, и их краткую характеристику.

I. Фибриноген (Denis). Фибриноген представляет собой нерастворимый в воде, но растворимый в физиологическом растворе глобулин, который содержится в плазме крови. У человека содержание фибриногена в плазме составляет от 300 до 500 мг%. Фибриноген синтезируется в печени.

Характерным свойством фибриногена является его способность превращаться под влиянием тромбина в нерастроимый фибрин, который является основной сгустка, или тромба. Процесс превращения фибриногена в фибрин протекает в несколько этапов. Прежде всего под влиянием тромбина от фибриногена отторгаются пептиды А и В, вследствие чего образуется так называемый фибринмономер. Затем под влиянием полимеризации молекул фибринмономера возникает сгусток фибрина.

Сгустки фибрина могут быть более прочными и легко отжимающимися от сыворотки и, наоборот, плохо отжимающимися от сыворотки — менее стойкими. На свойства сгустка влияют ионы кальция, присутствие которых в среде обусловливает большую прочность сгустка.

В нормальных условиях образовавшийся сгусток фибрина, помимо сыворотки, содержит и форменные элементы крови.

Фибринозные сгустки в русле крови возникают при нарушении функции противосвертывающей системы крови (Б. А. Кудряшов). Образование фибринозных сгустков обусловливает возникновение тромбов и эмболий.

Возникший в русле крови сгусток подвергается ретракции и лизису. Особый фермент, содержащийся в плазме крови — фибринолизин, или плазмин, осуществляет этот лизис.

В процессе лечения тромбозов и эмболий большое значение приобретает возможность расплавить образовавшийся в русле крови сгусток своевременным применением фермента фибринолизина, но обязательно в сочетании с гепарином.

В целях борьбы с тромбоэмболией и ее профилактики важно помнить, что концентрация фибриногена в крови увеличивается при некоторых патологических состояниях и заболеваниях (прежде всего при атеросклерозе, опухолях, воспалительных процессах, а также после операций и т. д.), вследствие чего может возникнуть так называемое претромботическое состояние. Для его установления имеет значение определение концентрации фибриногена в крови. Одним из показателей этого состояния, помимо повышения концентрации фибриногена в крови, является понижение фибринолитической активности крови, а также повышение толерантности плазмы к гепарину и концентрации антигемофилического фактора, Аглобулина (фактора VIII).

Для определения концентрации фибриногена в крови существует ряд методов, в частности рефрактометрический метод. Более простые методы определения фибриногена состоят в основном в определении веса сухого сгустка фибрина, образовавшегося при свертывании определенного объема плазмы.

II. Протромбин (Шмидт). Синонимами протромбина являются тромбоген (Morawitz), тромбозим (Nolf), прозерозим (Bordet), протромбин В (Quick), плазмозим (Fuld).

Протромбин содержится в плазме крови и представляет собой глюкопротеид. В норме количество протромбина составляет от 10 до 20 мг%. При насыщении от 33 до 50 мг% протромбин начинает осаждаться из плазмы. Синтез протромбина осуществляется в печени и возможен только при участии витамина К. Поэтому при недостатке в организме витамина К количество протромбина крови снижается. В процессе свертывания крови протромбин переходит в тромбин. Тромбин представляет собой углевод, содержащий белок, который в зависимости от концентрации может активировать или инактивировать протромбин, расщеплять фибриновый сгусток, а также переводить проакцелерин в акцелерин. По некоторым данным, тромбин способствует выделению из кровяных пластинок тромбоцитарных факторов.

При неполноценности печени может возникнуть гипопротромбинемия, что обусловит развитие геморрагий.

При лечении антикоагулянтами важно помнить, что дикумарин и его производные вызывают снижение концентрации протромбина в крови через 12—24 часа от начала приема, что может привести к возникновению кровоточивости. Поэтому при назначении антикоагулянтов необходим постоянный контроль за уровнем протромбина в крови. В клинической практике применяется ряд методов для определения уровня протромбина крови. Наиболее распространенным является и в настоящее время метод Квика.

Сущность методики состоит в том, что в порции крови, взятой у исследуемого, добиваются получения сгустка, руководствуясь формулой:

Для этого, по предложению Квика, к 0,1 мл оксалатной плазмы исследуемого добавляют 0,1 мл профильтрованного раствора тромбопластина, который получают из богатого тромбопластином кроличьего мозга. После пребывания этой смеси в течение 2 минут на водяной бане при 37,5° добавляют 0,1 мл 0,025 молярного раствора хлористого кальция. С этого момента отсчитывают время в секундах до образования плотного сгустка.

Это время обозначают как «протромбиновое время» (за рубежом многие авторы время свертывания называют «тромбопластиновым временем»).

На так называемое протромбиновое время влияет концентрация протромбина, факторы V, VII, XI, фибриноген и антитромбин. Протромбиновый индекс определяется по формуле:

Если принять за 100 протромбиновое время плазмы больного, по этой формуле можно установить, какой процентной части равно протромбиновое время донора.

Для определения концентрации протромбина в процентах необходимо получить кривую времени свертывания оксалатной плазмы при ее разведении физиологическим раствором. При этом по оси абсцисс откладывают процент разведения нормальной плазмы, по оси ординат — время свертывания крови для каждого разведения реакции Квика.

Следует помнить, что процентное содержание протромбина крови не эквивалентно протромбиновому индексу [при снижении процента протромбина до 20 по индексу процент будет около 60—65 (Б. А. Кудряшов)].

III. Тромбопластин. Синонимами тромбопластина (Nolf, являются: тромбокиназа (Morawitz), зимопластин (А. А. Шмидт), цитозим (Bordet), тромбокинин (Leng-genhager).

Тромбопластин синтезируется в печени также при участии витамина К и является липопротеином, содержащим липоид кефалин. Различают тканевой тромбопластин и тромбопластин крови.

Вопрос о механизме образования тромбопластина до настоящего времени не может считаться окончательно решенным. По теории Bersagel и Biggs, в образовании тромбопластина принимают участие по крайней мере 6 факторов.

Б. А. Кудряшов считает, что предшественником тромбопластина является тромбокиназа, которая содержится в тканях и в тромбоцитах, а активирует еетромботропин, находящийся в плазме.

Субстанции в крови и тканях, которые непосредственно противодействуют активизации предшественников тромбопластина крови и тканей или обусловливают неактивность уже образованного тромбопластина, названы антитромбопластинами (Perlick, 1959) как факторы, тормозящие наступление фазы, предшествующей образованию тромбопластина. К антитромбопластинам, содержащимся в крови и тканях, принадлежит ряд факторов (Perlick). В крови и тканях содержится гепарин и кофактор, антикефалин, липоид-ингибитор, фосфатид-ингибитор, тканевой антитромбопластин, тромбопластин-ингибитор; в плазме содержится протеин-ингибитор; в тканях — сфингозин; в мускулатуре — антитромбо пластинопротеин; в крови и плазме — тромбопластинииактиватор; в крови и плазме a1 -гликопротеиновая кислота.

IV. Фактор-кальций. Ионы кальция принимают участие в различных реакциях сложного процесса свертывания крови. Однако во многом их значение до настоящего времени остается недостаточно ясным. По мнению некоторых исследователей (А. М. Кузин, 1951, и др.), ионы кальция образуют соединения с антикоагулянтами, например с гепарином. Следует заметить, что ионы кальция, по-видимому, принимают участие в различных фазах процесса свертывания крови. В литературе нет указаний на влияние гипокальциемии на патогенез кровоточивости.

V-фактор. Синонимами V фактора (Owren) являются: проакцелерин (Owren), лабильный фактор (Quick), Асглобулин плазмы (Ware и Seegers), тромбоген (Nolf), протромбиназа (Owren), протромбиногеназа (Owren), протромбинокиназа (Milstone), фактор, превращающий плазменный протромбин (Plasma—prothrombin—conversion factor—PPCF). (Stefanini), компонент Апротромбина (Qucik), акцелератор протромбина (Fautl и Nance), кофактор тромбопластина (Honorato).

VI фактор. Синонимами VI фактора (Owren) являются: акцелерин (Owren), Асглобулин плазмы (Ware и Seeger); протромбиназа (Owren), тромбиногеназа (Owren), акцелератор плазмы (Stefanini).

В 1944 г. Owren открыл ускорители свертывания крови проакцелерин и акцелерин. Проакцелерин является очень нестойким фактором, поэтому Quick назвал его лабильным фактором.

Проакцелерин относится к глобулинам плазмы крови, образуется в печени. Под влиянием незначительного количества тромбина он активируется и превращается в активный ускоритель свертывания крови — акцелерин.

VII фактор. Синонимами VII фактора (Koller) являются: проконвертин (Owren), сывороточный ускоритель превращения протромбина (Serum prothrombin conversion accelerator — SPCA) (de Vries, Alexander), стабильный фактор (Stefanini), кофактор V (Owren), ceрозим (Bordet), каппафактор (Sorbye и Dam), прогромбиноген (Quick), ко—тромбопластин (Mann и Hurn), акцелератор плазмы (Jacox), акцелератор протромбина (Mac Millan); фактор, превращающий протромбин (Owren).

Проконвертин был открыт в 1948—1951 гг. он содержится в сыворотке крови и превращается в конвертин. Известно, что проконвертин синтезируется в печени при участии витамина К. По своим химическим свойствам проконвертин близок к протромбину.

Действие проконвертина связано с образованием активной тромбокиназы в крови. Более точных данных о роли проконвертина в процессе свертывания крови, по- видимому, пока не получено.

VIII фактор. Синонимами VIII фактора (Koller) являются: антигемофилический глобулин (Antihamophiles Globulin—AHG) (Patek и Taylor), антигемофилический глобулин A (Cramer), антигемофилический фактор (Antihemophilic factor — AHF) Brinkhous), плазменный тромбопластический фактор (Plasma thromboplastic factor — PTF), (Ratnoff), плазменный тромбопластический фактор A (Aggeler), тромбопластический компонент плазмы (Thromboplastic plasma component—TPC) (Shinowara), антигемофилический фактор A (Soulier), тромбопластиноген (Quick), протромбокиназа (Feissly), кофактор тромбоцитов (Platelet cofactor) (Johnson), плазмакинин (Laki), тромбокатализин (Lenggenhager).

В 1937—1939 гг. был открыт антигемофилический глобулин. При отсутствии этого фактора в крови замедляется образование тромбокиназы из кровяных пластинок. В результате этого развивается кровоточивость, характерная для истинной гемофилии, почему этот фактор назван антигемофилическим.

IX фактор. Синонимами IX фактора (Koller) являются: крисмес-фактор (Biggs и Macfarlane), плазменный тромбопластический компонент (Plasma thromboplastic component — РТС) (Aggeler), антигемофилический глобулин В (Cramer), плазменный тромбопластический фактор В (Aggeler), плазменный фактор X (Schulmann), антигемофилический фактор В (Soulier).

В 1952 г. был открыт плазменный тромбопластический компонент (РТС), или крисмес-фактор (по фамилии больного, у которого был открыт этот компонент). Его недостаток в крови вызывает гемофилию В (второй тип гемофилии). Крисмесфактор был выделен из плазмы и сыворотки: он относится В2 -глобулину.

X фактор. так называемый предфазовый ускоритель (Praphasen-Akzelerator — РРА) (Koller и Fisch). По данным этих авторов, также принимает участие в процессе свертывания крови.

Кроме того, описаны еще и другие факторы: фактор Стюарта, плазменный тромбопластиновый предшественник (Plasma thromboplastic antecedent — РТА) (Rosenthal), плазменный тромбопластиновый фактор С (Aggeler), фактор Хагемана (Ratnoff).

РТА был описан в 1953 г. как фактор, необходимый для образования тромбокиназы; недостаток его приводит к гемофилеподобному заболеванию.

В 1954—1955 гг. был открыт фактор, названный фактором X, также необходимый для образования тромбопластина.

Фактором Хагемана был назван компонент, ограничивающий участие протромбина в процессе свертывания крови. При отсутствии этого компонента в крови процесс свертывания замедляется.

Фактор Стюарта необходим для образования тромбопластина.

Однако, по мнению Б. А. Кудряшова (1960), не исключается возможность того, что некоторые из последних недавно открытых факторов являются одними и теми же, но описаны под разными названиями в связи с разными методами исследования, при помощи которых они были открыты.

Прежде чем закончить этот беглый обзор всех компонентов, принимающих участие в процессе свертывания крови, следует хотя бы в нескольких словах остановиться на так называемых факторах кровяных пластинок. К настоящему времени в значительной степени стала известной роль кровяных пластинок в процессе свертывания крови. Фактор I пластинок ускоряет реакцию при образовании тромбина. Фактор II пластинок принимает участие в реакции между фибриногеном и тромбином при образовании фибрина. Фактор III пластинок участвует при образовании тромбопластина крови. Фактор IV — серотонин — выделен в 1947 г. (Repport, Green и Page). Он содержится в различных тканях, в том числе в крови, в тромбоцитах. Из тромбоцитов серотонин освобождается при их разрушении. Серотонин является антагонистом гепарина и принимает участие в процессе свертывания крови.

При заболеваниях, сопровождающихся тромбоцитопенией, количество серотонина в крови резко падает (болезнь Верльгофа, анафилактоидная пурпура, лейкозы и др.)

Наконец, в сыворотке крови содержится антитромбин, относящийся к числу антикоагулянтов, так же как и фибринолизин. По данным ряда исследователей, антитромбин является плазматическим кофактором гепарина. Это вещество — белок из фракции альбуминов— инактивирует тромбин.

Из краткого обзора видно, что не все вопросы сложного и многогранного процесса свертывания крови разрешены, многое остается неразгаданным и нуждается в дальнейшем исследовании.

Из многочисленных схем, объясняющих процесс свертывания крови, по-видимому, наиболее близкой к действительности является схема, предложенная и разработанная Б. А. Кудряшовым.

Приводим эту схему. В схеме, разработанной Б. А. Кудряшовым, нашло свое отражение изменение процесса свертывания крови в тех случаях, когда оно находится под контролем нейрогуморального механизма и когда выходит из под этого контроля. В частности, если в кровяном русле появляется тромбин при условии нейрогуморального контроля со стороны организма, то он не ведет к свертыванию крови, а, наоборот, вызывает выключение свертывающего механизма. По мнению Б. А. Кудряшова, это имеет место в нормальных условиях, когда в кровяном русле находятся умеренные дозы тромбина. Когда же тромбин появляется в кровяном русле, вышедшем из под нейрогуморального контроля, он вызывает свертывание крови, т. е. превращение фибриногена в фибрин. Это бывает на поверхности раны или это можно наблюдать in vitro в пробирке.

Кроме того, в приведенной схеме отражено наличие в кровяном русле двух взаимно противоположных механизмов: свертывающей и антисвертывающей систем.

Сохранение равновесия во взаимно противоположном действии этих двух систем обусловливает жидкое состояние крови в нормальных условиях в организме.

Тромбообразование в сосудистом русле возникает или при ослаблении функции антисвертывающей системы крови, или при усилении функции свертывающей системы. К этому изменению соотношений между двумя системами могут вести как внешние, так и внутренние причины.

Из общих причин, вызывающих тромбообразование, следует указать три группы изменений организма и его тканей.

К первой группе нужно отнести изменения сосудистой стенки. Сюда относятся все изменения сосудистой стенки, связанные с повреждением эндотелия, сужением просвета от сдавления извне или вследствие атеросклероза, воспалительного процесса, изменения проницаемости сосудистой стенки, а также все моменты, вызывающие изменения реактивности организма со склонностью сосудистой системы к спазмам.

Вторая группа изменений связана с замедлением и неправильностью тока крови, что создает условия для развития тромбоза.

Наконец, к третьей группе изменений можно отнести те, при которых нарушаются свойства крови. Сюда относятся все факторы, повышающие свертываемость крови (гиперииоз). Такое состояние возникает не только при ряде заболеваний, но и под влиянием введения в кровь различных лекарственных веществ, а также на почве аутоинтоксикаций и т. д.

В целях профилактики и терапии необходимо учитывать особо важное значение коагуляционной системы крови. Применяя антикоагулянты, мы имеем возможность не только предупредить образование тромба, но и прекратить тромбообразование и даже добиться лизиса образовавшегося сгустка.

Напомним, что тромбоз обычно также присоединяется к частичной или полной закупорке сосуда эмболом (так называемый продолженный тромбоз). Чаще всего наблюдается эмболия частицами тромба, оторвавшимися от сосудистой или сердечной стенки и перенесенными током крови. На втором месте по частоте стоит эмболия отделившимися клетками или кусочками опухоли (при раке, бородавчатом эндокардите, травмах — клетками той или иной пострадавшей ткани). Наконец, на третьем месте по частоте стоят эмболии бактериальные или паразитарные.

Для полноты перечисления видов эмболий упомянем еще жировую, воздушную и газовую.

При изучении тромбозов и эмболий мезентериальных сосудов практически приходится встречаться лишь с эмболиями частицами оторвавшегося от сосудистой или сердечной стенки тромба.

Другие виды эмболий мезентериальных сосудов представляют собой казуистическую редкость.

О редком наблюдении жировой эмболии сосудов брыжейки в 1958 г. сообщил В. И. Маслов.

У больного 21 года в результате острой травмы с раздроблением левой голени наступила смерть при клинической картине шока III степени. На секции был обнаружен участок тонкой кишки, омертвевший на протяжении 60 см. При гистологическом исследовании в просвете артериол и капилляров пораженной тонкой кишки обнаружено большое количество жировых капель. Капли жира выявлены также в просвете сосудов мозга и легочных капилляров.

В доступной нам литературе мы не нашли других указаний на случаи жировой эмболии брыжеечных сосудов. Dorka и Stein в 1960 г. сообщили о не менее редком наблюдении острого тромбоза брыжеечных вен у 38-летнего больного вследствие туберкулеза лимфатических узлов брыжейки. На вскрытии был установлен хронический туберкулезный лимфаденит и лимфангит брыжейки, тромбоз мезентериальных вен и токсикоз на почве омертвения кишки.

Н. П. Шрамко (1960) наблюдал больного 36 лет, умершего от геморрагической инфильтрации и гангрены всего тонкого кишечника в результате туберкулезного пилетромбоза.

Из приведенного выше беглого перечня общих причин, вызывающих или способствующих возникновению тромбоэмболий мезентериальных сосудов, становится совершенно ясным, что закупорка брыжечных сосудов является осложнением ряда заболеваний, в большинстве случаев свойственных возрасту старше 40 лет.

По нашим наблюдениям, наибольшее число тромбоэмболий мезентериальных сосудов приходится на возраст от 50 до 70 лет. Это совпадает с данными ряда других авторов.

В более молодом возрасте тромбоэмболии мезентериальных сосудов встречаются во много раз реже, а в детском — исключительно редко. Это прежде всего следует объяснить тем, что вообще в детском возрасте тромбоэмболии любой локализации являются редкостью.

Так, например, 3. Д. Хахина (1936) сообщила, что за 10 лет (1924—1933) в Центральной городской больнице Ростова-на-Дону было произведено 3311 вскрытий умерших в возрасте до 10 лет, причем тромбоз различной локализации был обнаружен только в 70 случаях. Если к этому числу прибавить 5 случаев тромбоза у детей 12—13 лет, то всего у автора имелось 75 наблюдений тромбоза в детском возрасте со следующей локализацией: синусы твердой мозговой оболочки — 51, сердце — пристеночные тромбы — 11, яремная вена — 7, вены нижних конечностей — 2, почечные вены — 1, печеночные вены — 1, сонная артерия — 1, легочная артерия — 1 случай. Таким образом, 3. Д. Хахина ни разу не встретилась с тромбозом мезентериальных сосудов у детей в возрасте до 13 лет.

О чрезвычайной редкости случаев тромбоэмболий мезентериальных сосудов в первые 10 лет жизни свидетельствуют данные Miller с сотрудниками (J. Pediatr,1961, 567) которые привели совершенно исключительную статистику наблюдений закупорки мезентериальных сосудов у детей по данным мировой литературы с 1859 по 1961 г.

Опубликованные наблюдения резекций кишечника

в связи с гангреной при тромбозах и эмболиях мезентеральных сосудов у детей в возрасте до 10 лет

Комментирование и размещение ссылок запрещено.

Thanx: МГУДТ