CqQRcNeHAv

Риск инсульта при приеме антикоагулянтов

Обзор: прием антикоагулянтов или антиагрегантов при фибрилляции предсердий неклапанного происхождения приводит к снижению риска развития инсульта

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Review: Antithrombotic agents prevent stroke in nonvalvular atrial fibrillation". ACP J Club 2000;132:86. Abstract of: Hart R.G. Benavente O. McBride R. Pearce L.A. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131:492—501, and from the accompanying Commentary by P. Pullicino.

Цель

Определить эффективность и безопасность применения антикоагулянтов и антиагрегантов для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий (ФП), не связанной с заболеваниями клапанов сердца.

Источники информации

База данных MEDLINE (с 1996 г. по апрель 1999 г.), прямые контакты с проблемной группой по инсультам, входящей в состав Кокрановского сотрудничества (Cochrane Collaboration Stroke Review Group) и экспертами.

Отбор исследований

Рандомизированные контролируемые испытания, в которых изучался длительный (>3 мес) прием антикоагулянтов и антиагрегантов. Критерии исключения: ФП при митральном стенозе или при искусственных клапанах сердца.

Выбор данных

Размер выборки, продолжительность наблюдения, изучаемые препараты, тип профилактики (первичная или вторичная), клинические исходы (смерть от всех причин, частота развития всех инсультов, ишемического инсульта, внутричерепных кровоизлияний и тяжелых кровотечений иной локализации).

Основные результаты

Критериям включения отвечали 16 испытаний (всего 9874 участников). В 10 исследованиях применяли варфарин. В среднем риск развития инсульта в течение одного года наблюдения составил около 5% в исследованиях, посвященных первичной и 12% — в исследованиях, посвященных вторичной профилактике. Все препараты снижали риск развития инсульта в большей степени, чем плацебо. В 6 испытаниях (2900 участников) прием варфарина в индивидуально подобранных дозах приводил к снижению относительного риска (СОР) на 62% при 95% доверительном интервале (ДИ) от 48 до 72%. В других 6 испытаниях (3119 участников) прием аспирина в дозах от 50 до 1300 мг/сут сопровождался СОР на 22% при 95% ДИ от 2 до 38%. В 6 испытаниях антиагрегантов (3337 участников, большинство из которых принимали аспирин) СОР равнялось 24% при 95% ДИ от 7 до 39%. Варфарин в индивидуально подобранных дозах оказался более эффективным средством для профилактики инсульта, чем аспирин (СОР=36% при 95% ДИ от 14 до 52%). На фоне приема варфарина частота развития внутричерепных кровоизлияний и тяжелых кровотечений иной локализации составила 0,3 и 0,6 % в год соотв. На фоне приема плацебо эти показатели равнялись 0,1 и 0,3% в год соотв. Сходная тенденция к росту частоты развития геморрагических осложнений отмечалась при сравнении результатов приема варфарина и аспирина, однако она отсутствовала при сравнении результатов приема аспирина и плацебо. Сравнение других препаратов (10 исследований) было малоинформативным в связи с недостаточным количеством больных, у которых отмечались изучаемые клинические исходы. Абсолютная польза каждого вмешательства зависела от исходного риска развития инсульта (типа профилактики, характеристик участников и т.д.). При сравнении варфарина и плацебо число больных, которые должны были принимать варфарин для предотвращения одного инсульта в год (ЧБНЛ), составило 37 для первичной и 12 — для вторичной профилактики. При сравнении аспирина и плацебо ЧБНЛ равнялось 67 для первичной и 40 — для вторичной профилактики. При сравнении варфарина и аспирина ЧБНЛ колебалось от 42 до 250, в зависимости от исходного риска развития инсульта. Для первичной профилактики этот показатель равнялся 21.

Вывод

При фибрилляции предсердий прием антикоагулянтов или антиагрегантов приводит к более выраженному снижению риска развития инсульта, чем прием плацебо. Варфарин оказался более эффективным профилактическим средством, чем аспирин. Соотношение пользы и вреда при лечении варфарином или аспирином зависит от исходного риска развития инсульта и геморрагических осложнений у конкретного больного.

Источники финансирования: National Institute of Neurologic Disorders and Stroke.

Адрес для корреспонденции: Dr. R.G. Hart, Department of Medicine (Neurology), University of Texas Health Sciences Center, 7703 Floyd Curl Drive, San Antonio, TX 78284, USA. FAX 210-567-4659.

Комментарий

Прекрасно выполненный мета-анализ R.G. Hart et al. — самое крупное на данный момент исследование, посвященное первичной и вторичной профилактике инсульта при ФП, которое служит источником наиболее точной информации о влиянии варфарина и аспирина на относительный риск развития этого осложнения. Результаты данного мета-анализа свидетельствуют, что побочные эффекты варфарина (внутричерепные кровоизлияния и тяжелые кровотечения иной локализации) развиваются редко и не перевешивают пользы от его применения. Несмотря на то что у 20% лиц варфарин все же приходится отменять, его прием позволяет более эффективно снижать смертность, чем прием плацебо (СОР=26% при 95% ДИ от 4 до 43%).

Авторы подчеркивают, что при выборе метода профилактики необходимо учитывать индивидуальный риск развития инсульта. Так, аспирин не влияет на частоту развития инсультов, приводящих к инвалидности, поэтому у больных из группы высокого риска его следует назначать в самых крайних случаях. На выбор препарата может повлиять и патогенез инсульта. При ФП около 65% инсультов обусловлены кардиогенной эмболией, причем известно, что аспирин — менее эффективное средство профилактики таких инсультов, чем варфарин [1]. При назначении варфарина больным с инсультом в анамнезе, женщинам [2], а также лицам с высоким риском развития инсульта, обусловленного кардиогенной эмболией (т.е. с эхокардиографическими признаками систолической дисфункции левого желудочка), СОР увеличивается [3].

Варфарин следует назначать пожилым больным с артериальной гипертонией и ФП. Врачи часто опасаются возникновения геморрагических осложнений у таких больных, хотя, как показал данный обзор, частота указанных осложнений низка. В этих случаях риск развития инсульта не ниже, чем риск развития кровоизлияний и кровотечений. В исследованиях, которые были включены в анализ, рекомендуемый диапазон значений международного нормализованного соотношения (МНС) был очень широким (до 4,5). Поскольку примерно в 30% случаев значения МНС не попадают в рекомендуемый диапазон, для повышения эффективности и безопасности лечения целесообразно сузить диапазон МНС, выбрать единственное значение его (например 2,5) и шире использовать компьютерный расчет доз антикоагулянтов.

Patrick Pullicino

State University of New York at Buffalo

Buffalo, New York, USA

Литература

1. Miller V.T. Rothrock J.F. Pearce L.A. et al. Ischemic stroke in patients with atrial fibrillation: effect of aspirin according to stroke mechanism. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Neurology 1993;43:32—6.

2. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:1449—57. Erratum 1994;154:2254.

3. Echocardiographic predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a prospective study of 1066 patients from 3 clinical trials. Arch Intern Med 1998;158:1316—20.

[an error occurred while processing this directive]

Комментирование и размещение ссылок запрещено.

Thanx: МГУДТ