CqQRcNeHAv

Болезни системы крови у гериатрических больных

Ведение больных с болевым синдромом: Руководство для работников терапевтических, хирургических и травматологических отделений. Часть 4

Acute pain management: Operative or medical procedures and trauma. Acute Pain Management Guideline Panel.

U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. Agency for Health Care Policy and Research. Office of the Forum for Quality and Effectiveness in Health Care, AHCPR, Executive Office Center, Suite 401, 2101 East Jefferson Street, Rockvile, MD 20852

Ключевые слова: Анестезия, Боли, Послеоперационный период

Темы: Новые зффективные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний

Часть 4:

Другие больные

Гериатрические больные

Ведение гериатрических пациентов с болевым синдромом осложнено рядом факторов. Во-первых, купированию болевого синдрома у больных этой возрастной группы в медицинской литературе не уделялось должного внимания [Ferrell, 1991], несмотря на то, что престарелые часто страдают острыми и хроническими заболеваниями, связанными с болевым синдромом. У пациентов старших возрастных групп часто есть несколько источниов боли и велика вероятность неблагоприятных взаимодействий принимаемых лекарственных средств [Kane и соавт. 1989]. Данные медицинской статистики говорят о том, что распространенность болевого синдрома у людей старше 60 лет (250 на 1000) в 2 раза превышает этот показатель у людей моложе 60 лет (125 на 1000) [Crook и соавт. 1984]. Среди госпитализированных больных старше 60 лет распространенность болевого синдрома составляет 70% [Ferrell и соавт. 1990]. Более 80% престарелых страдают различными формами артрита, причем большинство этих пациентов испытывает боль [Davis, 1988]. Многие плановые и срочные хирургические операции у людей старших возрастных групп проводятся по поводу травм и заболеваний костно-мышечной системы (переломы, дегенеративные заболевания суставов). Хронический и/или острый послеоперационный болевой синдром, связанный со злокачественными новообразованиями и их лечением, также чаще встречается у престарелых больных [Foley, 1985]. Другими заболеваниями, связанными с болью и поражающие в основном людей старшего возраста, являются опоясывающий герпес, височный артерит, ревматическая полимиалгия и атеросклероз периферических сосудов.

Во-вторых, обследование престарелых больных и оценка тяжести болевого синдрома у них связаны с некоторыми особыми трудностями. Молодые люди и престарелые по-разному воспринимают боль и говорят о ней, что является результатом физиологических и психологических изменений, связанных с процессом старения [Fordyce, 1978]. Госпитализированные больные старшего возраста часто стоически переносят боль [Foley, 1985]. Вопросы, связанные с изменением восприятия боли в процессе старения, долго изучались. Широко известны так называемые молчаливые инфаркты у гериатрических больных, не предъявляющих жалобы на боли [Bayer и соавт. 1986; Bender, 1989]. Вопрос о том, являются ли такие случаи результатом изменений в восприятии боли, остается открытым. Распространенное среди клиницистов мнение о повышении болевого порога в процессе старения может быть не более, чем мифом. Многочисленные эксперименты с применением тепловой, механической и электрической стимуляции не дали достоверных результатов, доказывающих повышение болевого порога или переносимости боли у престарелых пациентов. Следует заметить, адекватность подобных исследований остается спорной, поскольку боль, индуцированная в лабораторных условиях, может значительно отличаться по характеру и интенсивности от болей, переносимых пациентами в клинике [Harkins и соавт. 1984].

Нарушение когнитивной функции, бред и деменция значительно осложняют объективное обследование престарелых пациентов с болевым синдромом. До сих пор не ясно, какие поведенческие реакции престарелых больных (например, волнение, бессонница, стоны) могут достоверно указывать на болевой синдром. Специальных модификаций методов оценки болевого синдрома (цифровые, визуальные, словесно-графические оценочные шкалы) не разрабатывалось. Более того, нарушения зрения и слуха у пациентов этой возрастной группы могут значительно осложнить применение указанных методов. Предварительные данные исследований, проведенных среди пациентов домов сестринского ухода, показывают, что больные с умеренными или тяжелыми нарушениями когнитивной функции могут достаточно ясно рассказать об испытываемых в момент обследования болях; сложнее заставить таких больных вспомнить интересующие клинициста сведения. Если эти данные подтвердятся, то во всех гериатрических учреждениях и гериатрических отделениях больниц общего профиля придется более часто обследовать и опрашивать пациентов. Введение адекватной системы мониторинга при лечении престарелых больных может значительно повлиять на уже разработанные программы повышения и обеспечения качества помощи, а также на качество жизни людей старших возрастных групп.

Распространенное среди клиницистов мнение о повышении болевого порога в процессе старения может быть не более чем мифом.

В-третьих, пациенты старше 85 лет чаще других больных получают неадекватную помощь (недолечиваются или, наоборот, получают необоснованное лечение). К сожалению, вопросы, связанные с дозами анальгетических препаратов для гериатрических больных, практически не изучались; большинство клинических испытаний лекарственных средств проводилось на больных моложе 65 лет. Гериатрические больные весьма неоднородны. Выявлена значительная вариабельность физиологических и фармакологических характеристик больных этой возрастной группы [Kane и соавт. 1989]. Связанными со старением изменениями фармакокинетики и фармакодинамики объясняются многочисленные сообщения о побочных эффектах различных лекарственных средств у гериатрических пациентов.

Во многих случаях болевой синдром у престарелых эффективно купируется неопиоидными анальгетическими средствами, включая неспецифические противовоспалительные агенты и ацетаминофен. Известно, однако, что неспецифические противовоспалительные препараты чаще дают побочные эффекты (такие, как нарушения когнитивной функции, констипация и головные боли) у престарелых больных, чем у пациентов других возрастных групп [Roth, 1989]. Если гериатрический пациент страдает язвой желудка, неспецифическое противовоспалительное средство следует давать в сочетании с мизопростолом, что уменьшит вероятность желудочно-кишечного кровотечения.

Опиоидные анальгетики эффективно купируют болевой синдром у большинства гериатрических больных. Изменение дыхания во сне, впервые описанное Чейном и Стоксом (Cheyne-Stokes breathing patterns), не является редкостью у людей старшего возраста и не должно служить причиной прекращения применения опиоидных анальгетиков, за исключением тех случаев, когда насыщение артериальной крови кислородом становится ниже 85%. Для некоторых гериатрических больных в послеоперационном периоде была показана эффективность контролируемой самостоятельной анестезии [Egbert и соавт. 1990]. При использовании этого метода необходимо тщательное титрование доз. Гериатрические пациенты имеют повышенную чувствительность к опиоидным препаратам; обезболивающий эффект опиоидов у пациентов этой группы более ярко выражен и сохраняется дольше, чем у пациентов других возрастных групп [Bellville и соавт. 1971; Kaiko, 1980; Kaiko и соавт. 1982]. Гериатрические больные также более чувствительны к седативному действию опиоидов и их влиянию на респираторную функцию, видимо, вследствие связанных со старением изменений в распределении и выведении этих препаратов, что особенно ярко проявляется у больных, ранее не получавших опиоидов. По этой причине следует соблюдать максимальную осторожность, назначая больному препараты продолжительного действия, например, метадон [Ferrell, 1991].

У людей старшего возраста, как правило, более высокое отношение массы жира к массе тела, а также более медленная гломерулярная фильтрация, чем у людей других возрастов [Kane и соавт. 1989]. Опиоиды могут вызывать когнитивные и нейропсихические дисфункции через мало изученные механизмы, один из которых включает накопление биологически активных метаболитов, таких, как морфин-6-глюкуронид или нормеперидин [Wood, Cousins, 1989]. При титровании доз опиоида следует принимать во внимание не только желаемый анальгетический эффект, но и вероятность побочных действий препарата, которые включают задержку мочи (что особенно нежелательно у больных с гипертрофией предстательной железы), констипацию и обструкцию кишечника, подавление респираторной функции или обострение болезни Паркинсона. Купирование приступов тошноты фенотиазинами или антигистаминными средствами у престарелых больных связано с высокой вероятностью осложнений, поскольку такие больные очень чувствительны к антихолинергическому действию этих препаратов, часто вызывающих бред, нарушение функции мочевого пузыря и кишечника, а также двигательные дисфункции [Ferrell, 1991].

Высокие уровни местных анестетиков в крови у гериатрических пациентов могут приводить к нарушению когнитивной функции. Кроме того, у таких больных нередко возникает ортостатическая гипотензия вследствие блокады симпатических нервов при местной анестезии. В связи с этим при назначении престарелому больному местных анестетиков следует принять соответствующие меры предосторожности, поддерживать больного при ходьбе или обеспечить установку настенных поручней в палатах и отделении.

Наконец, следует заметить, что обезболивающая терапия у гериатрических больных часто определяется мнениями, бытующими среди врачей и самих пациентов. Многие считают боль неотъемлемой чертой нормального процесса старения [Ferrell и соавт. 1990; Ferrell, 1991].

Больные с выявленной опиатной зависимостью или подозрением на нее

Купирование болевого синдрома у пациентов с химической зависимостью является сложной, но широко распространенной проблемой клинической практики. Распространенность травматических повреждений (см. раздел «Пациенты с шоком, травмой и ожогом”), а также различных заболеваний среди больных этой категории значительно выше, чем у других пациентов. Купирование болевого синдрома у таких больных в послеоперационном периоде часто осложнено и требует консультаций с соответствующими специалистами. Например у многих пациентов наблюдаются бессонница, тахикардия, беспокойство, что может быть вызвано, с одной стороны, неадекватным купированием боли, а с другой – абстинентным синдромом. Вероятность привыкания у получающих опиоиды в послеоперационном периоде больных, ранее не принимавших этих препаратов, согласно данным Портера и Джика [Porter, Jick, 1980], незначительна. В результате анализа историй болезни 12 000 пациентов были обнаружены всего 4 случая развития опиатной зависимости.

В медицинской литературе не раз поднимались сложные вопросы, связанные с применением опиоидов в послеоперационном периоде у лиц с химической зависимостью; на основании нескольких обзоров литературы недавно был составлен список соответствующих рекомендаций [Portenoy, Payne, в печати]. Во-первых, необходимо направить все усилия на выявление механизма болевого синдрома у конкретного пациента и устранить причину. Лечение инфекции, тканевой ишемии или другой патологии может потребовать введения антибиотиков, фасциотомии или повторного хирургического вмешательства, а не увеличения доз опиоидов.

Во-вторых, необходимо тщательно изучить анамнез больного по химической зависимости. Больные, получавшие в далеком прошлом лечение по поводу химической зависимости, могут иметь повышенную потребность в опиоидных средствах, находясь в состоянии предоперационного и послеоперационного стресса, но часто нуждаются в лечебных подходах, отличных от таковых для пациентов, не страдающих и не страдавших в прошлом химической зависимостью. Необходим дифференцированный подход к больным, имевшим химическую зависимость в недавнем прошлом и, возможно, нуждающимся в более высоких первых дозах опиоидов, и тем, кто до момента операции использовал наркотические вещества.

В-третьих, следует помнить об основных принципах применения опиоидов. Например, больных, толерантных к агонистам опиатных рецепторов, таким, как метадон, не следует начинать лечить опиоидными агонист-антагонистами, так это может вызвать у них синдром отмены. У обычных больных, так же как и у пациентов с опиатной зависимостью, обезболивание в послеоперационном периоде следует начинать с введения «загрузочных” доз опиоидов, чтобы ослабить боли до приемлемого уровня. Контролируемое больным самостоятельное введение анестетиков получает все большее распространение в клинической практике даже при лечении пациентов с выявленной опиатной зависимостью. В таких случаях, однако, внутривенный насос должен быть защищен от вмешательства больного и запрограммирован так, чтобы пациент не мог вводить себе опиоид слишком часто или в повышенной дозе. Если данный метод обезболивания применяется у больного с толерантностью к опиоидам, необходимо запрограммировать внутривенный насос на более высокие дозы препарата для достижения того же обезболивающего эффекта, что и у пациентов, ранее не принимавших опиоиды.

В-четвертых, больные с опиатной зависимостью наряду с другими больными должны получать неопиоидные анальгетики с последующим полным переходом на них, а также нефармакологическое лечение. Это неспецифические противовоспалительные средства, местные анестетики, вводимые в форме раствора через катетер в эпидуральное пространство или область периферических нервов, криоанестезия, кожная электростимуляция нервов и другие нефармакологические методы. Адекватное применение таких методов часто снижает потребность больного в опиоидных анальгетиках.

В-пятых, необходимо уметь своевременно распознавать действия больного, означающие опиатную зависимость, и принимать адекватные меры. Такие действия включают попытки вскрыть внутривенный насос (или другое устройство для введения препаратов) для самостоятельного введения анальгетиков, желание больного спрятать выданные ему опиоидные средства для приема внутрь или попытки самостоятельно сделать внутривенную инъекцию растопленных или растворенных форм для приема внутрь. В этих случаях врач должен в соответствующей беседе предупредить больного о медицинских, этических и юридических последствиях такого поведения. В большинстве медицинских учреждений уже существует система мер безопасности, связанных с хранением и применением опиоидных средств (препараты хранятся в закрытых сейфах, существует система строгой отчетности, устройства для самостоятельных инъекций имеют надежную защиту от вскрытия и т.д.). В некоторых случаях для исключения подозрений на применение больным наркотических средств следует назначить токсикологическое обследование, включающее анализы крови и мочи.

Амбулаторные больные должны получать письменные инструкции по применению выписанных им обезболивающих препаратов. С амбулаторными больными, имеющими анамнез по химической зависимости, следует договориться о проведении токсикологических обследований в будущем. Рецепты на опиоидные препараты должны выписываться больным исключительно врачом; любые попытки подделать рецепт следует строго пресекать. Заявления больных о пропаже или похищении у них таких лекарств должны сопровождаться соответствующими подтверждениями из полиции.

В-шестых, врач должен противодействовать любым попыткам больного с химической зависимостью выбрать опиоидный препарат по собственному желанию. Например, больному, не страдавшему в прошлом от побочных эффектов морфина, не следует назначать меперидин только на основании его просьбы об этом. После определения оптимальной дозы опиоидного анальгетика не следует менять назначенный режим лечения. По возможности рекомендуется в самом начале послеоперационного лечения определить показатели (например, полное восстановление больным способности передвигаться без посторонней помощи или отсутствие частых рецидивов болевого синдрома), при достижении которых дозы опиоидного анальгетика следует начать снижать с последующим переходом на обезболивающие средства других групп. Согласно такому плану лечения требования больного, который свободно передвигается и большую часть времени не имеет признаков боли, о повышении доз опиоидных анальгетиков должны решительно отклоняться. При поступлении в больницу пациента с хирургической патологией, страдающего химической зависимостью, рекомендуется разработать специальный план его лечения совместно с соответствующими специалистами (психиатр, психолог, нарколог). Обследование таких больных может включать осмотр невропатологом (например, если у больного наблюдаются судороги, что может быть проявлением синдрома отмены).

Приложение

I. Методология разработки руководства

Разработка настоящего руководства проходила в 3 этапа. На 1-м этапе был проведен обширный междисциплинарный анализ недостатков, видов и принципов лечения, а также новейших технологий в области обезболивания и ведения послеоперационных больных с болевым синдромом. Дана оценка всем руководствам и стандартам в этой области, организован обмен информацией и мнениями с независимыми экспертами, подготовлен доклад по этическим аспектам обезболивания, проведена открытая конференция с участием всех заинтересованных сторон, а также обширная дискуссия между участниками целевой группы по разработке руководства.

На 2-м этапе работы был сделан обширный обзор научных публикаций по вопросам ведения послеоперационных больных с болевым синдромом, а также с болями, связанными с травмой или медицинскими процедурами. Участниками целевой группы было принято решение о включении в руководство обсуждения как фармакологических, так и нефармакологических методов подавления болевого синдрома. Особое внимание было уделено влиянию этих методов на снижение болевых ощущений, развитию послеоперационных осложнений, продолжительности госпитализации и затратам на лечение хирургических больных.

Для обзора были отобраны статьи о болевом синдроме, связанном с хирургическими операциями, диагностическими и лечебными процедурами, а также травмой и ожогом у взрослых и детей; публикации о методах оценки тяжести болевого синдрома; стандарты и руководства в области обезболивания и обзорные статьи.

В обзор литературы не были включены отчеты об исследованиях на животных и публикации о хирургических процедурах, которые могут проводить вне стационаров врачи общей практики; работы, касающиеся хронического болевого синдрома при доброкачественных или злокачественных новообразованиях, за исключением описаний послеоперационного ведения таких больных; результаты сравнения фармакологической эффективности обезболивающих лекарственных средств одного и того же класса; описания основных механизмов боли, за исключением публикаций, содержащих информацию о конкретных методах лечения и процедурах; передовые статьи и комментарии; обсуждения этиологии болевых ощущений; публикации не на английском языке, а также работы по эффектам препаратов в зависимости от доз.

Обзор литературы проводили в Бостоне (Гарвардский университет и Массачусетская больница общего профиля), Балтиморе (Университет штата Мэриленд и Университет Джона Хопкинса) и Денвере (Университет штата Колорадо). Группой сотрудников факультета общественного здравоохранения Гарвардского университета был сделан метаанализ клинических исследований лекарственных средств и кожной электростимуляции нервов. Анализ публикаций о нефармакологических методах лечения был проведен в Балтиморе и Денвере.

Методика поиска публикаций была разработана при участии сотрудников Национальной медицинской библиотеки (НМБ). В результате работы с 12 базами данных получен список 2400 публикаций, касающихся лекарственной терапии, и 2750 работ, посвященных нефармакологическому лечению. Дополнительная информация о публикациях в данной области была получена из других источников, включая библиографию обзорных статей, аннотированные списки литературы и т.д. В дальнейшем проанализировано 600 статей, касающихся обезболивающих лекарственных средств, и 500 публикаций о нефармакологических методах лечения болевого синдрома. Используя методику синтеза лучших научных сведений, участники целевой группы проанализировали и обобщили информацию, относящуюся к различным аспектам лечения болевого синдрома. Эта методика основана на принципе «лучших доказательств”, применяющемся в юридической практике. Согласно этому принципу информация, являющаяся важнейшим доказательством в одном случае, может быть неприемлемой в другом из-за существования лучших сведений [Slavin, 1986]. По возможности, проводили метаанализ рандомизированных клинических исследований. Сведения, на основании которых были выработаны рекомендации относительно различных методов лечения взрослых больных с болевым синдромом, обобщены в Приложении II (сводная таблица сведений о методах подавления болевого синдрома у взрослых). Таблица содержит описание обезболивающих методов и процедур, код, обозначающий источник и достоверность сведений, а также конкретные рекомендации относительно применения каждого метода.

На 3-м этапе проект руководства прошел коллегиальное обсуждение потенциальными пользователями. Комментарии относительно руководства дали 33 специалиста (хирурги, анестезиологи, дипломированные медсестры), используя для сравнения руководство по ведению медицинской практики, разработанное ранее Институтом медицины при Национальной академии наук США. После этого проект руководства был переработан и дополнен с учетом некоторых полезных аспектов руководства Института медицины, экспертных комментариев и предложений АПИЗ. Последующий анализ доработанного проекта проводился врачами, медсестрами и другими медицинскими работниками (всего 151 человек), принимающими участие в ведении пациентов с болевым синдромом в 15 медицинских учреждениях. Эти специалисты сделали замечания по поводу ясности, практической применимости и гибкости руководства, а также ресурсов, необходимых для обучения соответствующих медицинских работников для практического использования руководства в повседневной практике. Окончательная, доработанная версия руководства была применена на экспериментальной основе в нескольких стационарах.

Участниками целевой группы был подготовлен доклад об этических, экономических и юридических сторонах лечения пациентов, страдающих от болевого синдрома после операции.

Перед публикацией руководства все таблицы доз препаратов были проверены и одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США.

Участники рабочей группы рекомендуют провести пересмотр и обновление руководства через 2 года после его издания.

II. Сводная таблица сведений о методах ведения взрослых больных с болевым синдромом.

II.1. Фармакологические методы

II-2. Нефармакологические методы

III. Таблицы доз лекарственных средств для взрослых и детей

III-1. Дозировки нестероидных противовоспалительных агентов (НСПВА)

Болезни системы крови у гериатрических больныхIII-2. Дозы опиоидных анальгетиков

IV. Методы оценки тяжести болевого синдрома

IV-1. Примеры шкал оценки интенсивности боли

Шкалы оценки интенсивности боли (рекомендуется использовать 10-сантиметровый отрезок)

Простая описательная шкала оценки интенсивности боли

Цифровая шкала интенсивности болевых ощущений

Визуальная шкала относительной оценки болевых ощущений

Шкалы субъективной оценки болевых ощущений

Простая описательная шкала

Цифровая описательная шкала

Визуальная относительная шкала

IV-2. Форма первичной оценки болевого синдрома

IV-3. График обследований больного с болевым синдромом

IV-4. Анамнез по болевому синдрому: педиатрические больные

IV-5. Метод оценки болевых ощущений с фишками для покера (лото, шашек и т.д)

IV-6. Словесно-графическая шкала оценки

Инструкции

«Вот отрезок со словами, чтобы описать, какую боль ты чувствуешь. Этот край означает, что у тебя нет боли, а другой – что тебе очень больно (укажите на край отрезка, подписанный «Боли нет” и проведите пальцем по отрезку, по направлению к противоположному концу, подписанному «Ссамая сильная боль”). «Если у тебя ничего не болит, покажи пальцем вот сюда (показать пример), а если тебе больно, покажи место на линии. Чем тебе больнее, тем ближе к этому (правому) концу линии ты должен показать. Если тебе очень больно, покажи так (показать на правый конец отрезка)”.

IV-7. Опрос детей

V. Упражнения для релаксации

Пример 1. Глубокий вдох/напряжение, выдох/расслабление, зевните для быстрого расслабления

1. Сожмите кулаки; сделайте глубокий вдох и на секунду задержите дыхание.

2. Медленно выдохните и постарайтесь «обмякнуть” как матерчатая кукла.

3. Зевните.

Дополнительные замечания: зевота может становиться спонтанной. Зевание «заразительно”, поэтому окружающие также могут начать зевать и расслабляться.

Пример 2. Медленное ритмичное дыхание

1. Сделайте медленный глубокий вдох.

2. Выдыхайте медленно, чувствуя, как начинаете расслабляться; почувствуйте, как напряжение покидает ваше тело.

3. Дышите медленно и ритмично, с самой удобной для вас частотой. Попробуйте дышать животом. Если вы не знаете, как это делать, спросите медсестру.

4. Для того чтобы сконцентрироваться на дыхании и дышать медленно и ритмично; вдохните, говоря «Вдох – два – три”. Выдыхайте, говоря: «Выдох – два – три” или «Отдых”.

5. Вы можете представить, что делаете это упражнение, находясь в уютном и спокойном месте, например лежа на тихом солнечном пляже.

6. Сделайте упражнения 1-4 1 раз или повторяйте упражнения 3 и 4 в течение примерно 20 минут.

7. Закончите медленным глубоким вдохом-выдохом. Выдыхая, скажите себе: «Мне хорошо, я отдыхаю”.

Дополнительные замечания. Постарайтесь принять удобное для себя положение и сосредоточить взгляд на каком-нибудь объекте. Упражнение можно делать от нескольких секунд до 20 мин.

Пример 3. Приятные воспоминания о прошлом

В прошлом в вашей жизни происходили радостные, приятные события. Вы можете попытаться воспроизвести в памяти радость и покой таких дней. Попробуйте подумать о следующем.

1. Постарайтесь вспомнить ситуацию, когда вы чувствовали себя легко, спокойно, безопасно.

2. Вы когда-нибудь мечтали о чем-нибудь спокойном и приятном? О чем вы думали?

3. Мечтаете ли вы, когда слушаете музыку? Есть ли у вас любимая музыка?

4. Есть ли у вас любимые стихотворения, которые поднимают настроение и заставляют чувствовать себя уютно?

5. Принимали ли вы когда-нибудь активное участие в религиозной жизни? Есть ли у вас любимые молитвы? Детские воспоминания о посещениях церкви с родителями (хотя вы могли годами не вспоминать о них) могут хорошо успокаивать.

Дополнительные замечания: Вашу любимую музыку или молитву могут записать для вас на кассету. Если у вас хорошая память, вы просто можете закрыть глаза и вспомнить мелодию и слова.

Комментирование и размещение ссылок запрещено.

Thanx: МГУДТ